Controllare il crescente problema della miopia nei bambini
La miopia è in aumento in tutto il mondo: nel 2050, si prevede che metà della popolazione mondiale sarà miope, con la prevalenza stimata più alta per le regioni asiatiche. 1 La proporzione della popolazione con questa condizione è in aumento anche in Europa, 2 soprattutto tra i giovani. 3
La miopia non corretta non solo fa apparire sfocati gli oggetti lontani; con l’aumentare della gravità del disturbo, aumenta il rischio di gravi malattie degli occhi. Ad esempio, il distacco della retina, la neovascolarizzazione coroidale e il glaucoma sono collegati a miopia grave e possono causare cecità irreversibile. 4–6
La miopia è causata da una mancata corrispondenza del potere di rifrazione e della lunghezza assiale dell’occhio, in modo che il punto focale dell’occhio si trovi davanti alla retina, creando un’immagine sfocata. Questa discrepanza di solito si sviluppa (e aumenta) a causa dell’eccessiva crescita assiale del bulbo oculare durante l’infanzia. Negli ultimi anni sono state sviluppate diverse terapie per inibire la progressione della miopia in questa età critica.
La terapia consolidata: atropina a basso dosaggio
La terapia più diffusa, soprattutto in Asia, è l’applicazione quotidiana di colliri di atropina che vanno dallo 0,01% allo 0,05%. 7 A causa del maggior numero di bambini miopi nei paesi asiatici, la maggior parte degli studi randomizzati e controllati con placebo sull’atropina a basso dosaggio sono stati condotti con bambini asiatici, con solo una manciata di studi che includevano bambini europei. 8–10
Il messaggio chiave riguardante la terapia con atropina è che maggiore è la dose, maggiore è l’inibizione della progressione della miopia. Dopo 3 anni di applicazione giornaliera di gocce oculari di atropina allo 0,05%, 0,025% o 0,01%, i bambini hanno mostrato rispettivamente progressioni miopiche medie di -0,73 D, -1,31 D e -1,60 D. Di conseguenza, sono stati osservati aumenti della lunghezza assiale media di 0,50 mm, 0,74 mm e 0,89 mm dopo 3 anni. 11
Il collirio di atropina allo 0,01% potrebbe non mostrare effetti benefici in ogni caso, quindi si dovrebbe prendere in considerazione l’aumento della dose. Tuttavia, maggiore è la dose, più forti sono i possibili effetti collaterali. Pertanto, è necessario valutare attentamente la dose massima tollerabile per ogni singolo caso.
Nei Paesi Bassi vengono applicate riduzioni dello 0,5% e dell’1% ai bambini con miopia progressiva. Ciò mostra un grande successo in termini di inibizione della progressione della miopia, ma provoca anche forti effetti collaterali, come disturbi dell’accomodazione o fotosensibilità, che devono essere affrontati con occhiali multifocali fotocromatici. 12
Oltre all’intervento farmacologico con atropina, esistono anche terapie ottiche con lenti a contatto o per occhiali appositamente progettate. Questi sono solitamente basati sulla teoria della sfocatura miopica, in cui viene creata la messa a fuoco davanti alla retina per fermare/inibire l’ulteriore crescita della lunghezza assiale. Ciò si realizza aggiungendo un secondo guscio dell’immagine focalizzato davanti alla retina al guscio dell’immagine primario focalizzato sulla fovea, o “piegando” il guscio dell’immagine in modo che si trovi centralmente sulla fovea ma davanti alla retina nella periferia.
L’invisibile: lenti a contatto
Oltre alla zona centrale con correzione normale, le lenti a contatto multifocali hanno un secondo fuoco con potere rifrattivo positivo, che crea un secondo guscio d’immagine davanti alla retina. Qui possiamo vedere un effetto dipendente dall’addizione: un’addizione maggiore porta a una minore progressione della miopia e ad una crescita della lunghezza assiale.
Dopo 3 anni di utilizzo di lenti a contatto con addizione elevata (+2,50 D) o addizione media (+1,50 D), i bambini hanno mostrato una progressione media della miopia di -0,60 D e -0,89 D, rispettivamente, rispetto a -1,05 D nel gruppo con lenti monofocali lenti a contatto. La crescita media della lunghezza assiale è stata rispettivamente di 0,42 mm, 0,58 mm e 0,66 mm per i gruppi con lenti a contatto ad alta addizione, ad addizione media e monofocali. 13
Le lenti per ortocheratologia seguono lo stesso principio ottico: appiattendo i raggi corneali centrali per ridurre il potere di rifrazione corneale e quindi correggere la miopia, i raggi corneali medio-periferici vengono ripidi. Pertanto, il potere rifrattivo della cornea medio-periferica aumenta e viene creato un secondo guscio di immagine davanti alla retina nella media-periferia.
Le lenti per ortocheratologia vengono indossate di notte; durante il sonno, la cornea è modulata in modo che la visione diurna sia possibile senza alcuna correzione ottica. A differenza della chirurgia refrattiva, questo processo è reversibile. Una revisione dettagliata ha concluso che le lenti per ortocheratologia sono efficaci nell’inibire la progressione della miopia, 14 ma è necessaria un’elevata compliance non solo per inibire la progressione della miopia, ma anche per ottenere l’effetto desiderato della correzione della miopia durante il giorno.
Altre lenti a contatto morbide specificamente progettate per inibire la progressione della miopia hanno mostrato un effetto dipendente dalla durata. L’effetto del trattamento era correlato positivamente con il tempo di utilizzo giornaliero: maggiore è il tempo di utilizzo giornaliero, minore è la progressione della miopia in termini di aumento dell’errore di rifrazione. 15
Tutti i tipi di lenti a contatto pongono requisiti speciali in termini di manipolazione delle lenti, igiene e routine di cura, che devono essere considerati quando le lenti a contatto sono raccomandate per i bambini.
Il nuovo arrivato: lenti per occhiali con multisegmenti
Come le lenti a contatto, le lenti per occhiali appositamente progettate offrono allo stesso tempo correzione ottica e terapia della miopia. Tuttavia, le lenti per occhiali presentano ulteriori vantaggi rispetto alle lenti a contatto: non richiedono una manipolazione speciale e possono essere indossate tutto il giorno, tutti i giorni, il che ha mostrato un effetto positivo in termini di progressione della miopia. 16
Sebbene le lenti per occhiali e le lenti a contatto utilizzino entrambe il principio della sfocatura miopica, la sua implementazione è fondamentalmente diversa. Poiché le lenti per occhiali hanno una distanza dal vertice maggiore rispetto alle lenti a contatto, offrono la possibilità di implementare il defocus, che dovrebbe agire principalmente sulla periferia della retina, al di fuori della zona centrale della lente.
Pertanto, con le lenti per occhiali, guardando dritto davanti a sé attraverso la zona centrale priva di sfocatura, la sfocatura agisce solo alla periferia, non sulla fovea, e il paziente ha una visione chiara. La situazione è diversa con le lenti a contatto: poiché si trovano direttamente sulla cornea, la sfocatura è sempre presente. 17
I più promettenti in termini di inibizione della progressione della miopia e tollerabilità sembrano essere le lenti per occhiali con numerose minuscole lenti, con potere di rifrazione positivo che sono incorporate nella periferia media della superficie frontale e creano così un secondo guscio di immagine davanti alla retina periferica . Le minuscole lenti aggiuntive sono appena visibili; guardando qualcuno che porta gli occhiali con questi, non si può dire che si tratta di lenti speciali con funzione terapeutica.
Dopo 2 anni di utilizzo di lenti per occhiali con lenti altamente asferiche (HAL) e leggermente asferiche (SAL), i bambini hanno sperimentato una progressione media della miopia di -0,66 D e -1,04 D, rispettivamente, e una crescita media della lunghezza assiale di 0,34 mm e 0,51 mm, che, ancora una volta, mostra l’effetto dipendente dall’addizione delle terapie ottiche sull’inibizione della progressione della miopia. 16
I bambini che indossavano lenti per occhiali con tecnologia DIMS (defocus embedded multiple segments) (vedi Figura 1 ) hanno sperimentato una progressione media della miopia dopo 3 anni di -0,52 D e una crescita media della lunghezza assiale di circa 0,31 mm. 18 A causa della diversa implementazione della sfocatura miopica, queste lenti per occhiali forniscono una migliore acuità visiva e sensibilità al contrasto nello sguardo primario rispetto alle lenti a contatto multifocali. 17
La lunghezza assiale è importante
Tutte le terapie della miopia dovrebbero essere eseguite per molti anni perché la fase critica della crescita assiale dell’occhio si estende dall’infanzia fino all’adolescenza. 19 L’esame di controllo dovrebbe svolgersi regolarmente, almeno ogni anno. Oltre alla determinazione standard della rifrazione e, se necessario, alla regolazione della correzione ottica, è essenziale misurare la lunghezza assiale ad ogni esame con elevata precisione.
La crescita della lunghezza assiale è un mezzo più sensibile per valutare la progressione della miopia piuttosto che osservare l’effettivo cambiamento di rifrazione. Misurando la lunghezza assiale, la progressione della miopia può essere rilevata in una fase precedente, anche prima che si rifletta in un cambiamento nello stato refrattivo.
Man mano che l’occhio cresce dalla nascita all’età adulta, non tutta la crescita della lunghezza assiale rilevata può essere attribuita alla miopia progressiva: solo la crescita della lunghezza assiale che è eccessiva rispetto alla crescita fisiologica dell’occhio dipendente dall’età porta alla miopia. Come obiettivo specifico per qualsiasi terapia della miopia, si propone di concentrarsi sulla crescita della lunghezza assiale fisiologica sottostante rispetto alla crescita della lunghezza assiale in eccesso che determina la miopia progressiva. 20